Drikke- og vannlatingsskjema

Har du utfordringer med vannlating i hverdagen, opplever urinlekkasjer, eller må gå på toalettet oftere enn vanlig? Da er drikke- og vannlatingsskjema, også kalt en miksjonsliste, et godt verktøy for å dokumentere din vannlating før du møter helsepersonell. Du dokumenterer væskeinntak og mengde urin i tre dager. Det vil gjøre det enklere for helsepersonell å finne den riktige behandlingen for deg.

Ved å fylle inn skjemaet nedenfor vil du motta gratis drikke- og vannlatingsskjema i posten. Dersom du heller ønsker å laste det ned som PDF kan du gjøre det her.

Fornavn*

Etternavn*

Adresse*

Postnummer*

Poststed*

Telefon*

Epost*

Bakgrunn*:

Personopplysninger*

Ja, jeg samtykker til å motta vareprøver Ved å oppgi personlige og sensitive opplysninger til Coloplast Norge AS godtar du at vi behandler og lagrer opplysningene dine med det formål å gi deg en vareprøve når du ber om dette, å holde deg informert om den per telefon, tekstmelding, e-post eller brev og å forbedre produktene og tjenestene våre. Vi kan anbefale deg å kontakte helsepersonell ved behov. Vi kan komme til å dele opplysningene dine med underleverandørene våre når det er nødvendig for å oppfylle forespørselen din, og kan da sende opplysningene ut av EU for å støtte virksomheten vår. Du kan når som helst trekke tilbake samtykket ditt uten at det får uheldige følger for deg, ved å skrive til privacyrequests@coloplast.com eller ved å ringe oss på 22 57 50 20. Les personvernerklæringen for samtykke for mer informasjon.

Ja, jeg samtykker til å motta markedsføring Coloplast Norge AS vil gjerne fortelle deg om relevante Coloplast-produkter og -tjenester, dele inspirerende historier fra andre kunder og fortelle deg om fremtidige hendelser per telefon, tekstmelding, e-post eller brev. Kommunikasjonen vil være basert på informasjonen du har gitt til oss, i tillegg til preferansene og interessene dine, inkludert helseopplysningene dine. Valget er ditt – og som for alle tjenestene våre kan du når som helst melde deg av. Les personvernerklæringen for tillatelse til markedsføring for mer informasjon Samtykkeerklæring - Coloplast Norge.

contactUsBysendUsEmail

Headline

Gratis drikke- og vannlatingsskjema

Bestill printet utgave av drikke- og vannlatingsskjema

Takk for din bestilling